Chorowanie pod kontrolą

Nie wszyscy biorą zwolnienia, bo chorują. Nieraz muszą po prostu wymalować mieszkanie lub ,,podgonić’’ pracę u drugiego pracodawcy. Czasem nawet fikcyjnie się zatrudniają, by później brać chorobowe z ZUS.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych dysponuje pieniędzmi z naszych składek, z których m.in. wypłaca też chorobowe. Czy powinniśmy więc dziwić się lub buntować przeciw temu, że ma prawo kontrolować czy rzeczywiście chorujemy, w jaki sposób wykorzystujemy zwolnienia lekarskie i czy nie są one lewymi zwolnieniami?

Co jest kontrolowane?

ZUS sprawdza czy lekarz prawidłowo orzekł o chorobie, kontroluje wykorzystywanie zwolnień lekarskich oraz druki zaświadczeń pod kątem ich prawdziwości. Kontroluje również legalność naszego zatrudnienia, a stwierdziwszy pozorność umowy - odmawia nam wypłaty świadczeń.
W czasie kontroli zasadności zwolnienia, lekarz orzecznik może sam nas zbadać lub skierować nas na badanie specjalistyczne do lekarza konsultanta ZUS, albo też zlecić wykonanie badań pomocniczych.
Może również zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie wyjaśnień oraz dokumentacji, na podstawie której ten wystawił zwolnienie.

Kto i kiedy nas sprawdza?

Zakład kontroluje zaświadczenia lekarskie losowo, ale też wtedy, gdy np. pracownik ZUS, po analizie posiadanej dokumentacji, nie jest pewien czy wypłata jest zasadna – dotyczy to przede wszystkim tych, którzy po krótkim okresie podlegania ubezpieczeniu społecznemu ubiegają się o bardzo wysokie świadczenie chorobowe lub macierzyńskie. W razie stwierdzenia nieprawidłowo wystawionego zaświadczenia lekarskiego, ZUS ma prawo cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń nawet do 12 miesięcy.
Z wnioskiem o przeprowadzenie kontroli może wystąpić do ZUS także pracodawca mający wątpliwości, czy jego pracownik naprawdę choruje.
Ci pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20. pracowników, mogą zresztą sami kontrolować jak ich podwładni wykorzystują zwolnienia i ich prawdziwość. To, czy faktycznie zapadliśmy na podaną w zaświadczeniu lekarskim chorobę może sprawdzić tylko lekarz orzecznik.

Nadużycia ograniczone

Kontrole zus przynoszą co roku oszczędności, choć po zmianach przepisów nie dochodzi już do takich nadużyć jak kiedyś, gdy niektórzy brali z ZUS horrendalnie wysokie chorobowe, a urzę dnicy mogli się temu jedynie przyglądać.
– Po wprowadzeniu w 1998 roku szczegółowych procedur badania zasadności ubezpieczenia społecznego oraz po kolejnych zmianach przepisów dotyczących świadczeń, sytuacja stopniowo zmieniała się – mówi Halina Wierzejewska, naczelnik Wydziału Zasiłków ZUS w Poznaniu. – Wprowadzenie, między innymi, okresu wyczekiwania na zasiłek chorobowy –
30 dni dla pracownika i 180 dni dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, ustalanie podstawy wymiaru zasiłku chorobowego z 12 miesięcy, ponowne przeliczenie podstawy wymiaru zasiłku, jeżeli przerwa w niezdolności trwała co najmniej trzy miesiące, wprowadzenie jednolitego ,,chorobowego’’ wynoszącego 182 dni oraz ograniczenie jego podstawy wymiaru po ustaniu zatrudnienia do 100 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, doprowadziły do wyeliminowania drastycznych nadużyć.

dr Bogdan Trepiński, Naczelnik Wydziału Kontroli Wykorzystywania Zwolnień Lekarskich
Oddziału ZUS w Poznaniu

Mamy obowiązek dbałości o racjonalne wydatkowanie pieniędzy m.in. z wyodrębnionego funduszu chorobowego, z którego wypłacane są zasiłki chorobowe, opiekuńcze, macierzyńskie i świadczenia rehabilitacyjne, a przepisy dają nam prawo sprawdzenia tego poprzez kontrole. Dokonują jej zawsze dwaj inspektorzy z Wydziału Kontroli Wykorzystywania Zwolnień Lekarskich, którzy mają imienne upoważnienia ważne łącznie z legitymacją służbową ze zdjęciem.
Z każdej kontroli sporządzają protokół, który powinna też podpisać osoba przebywająca na zwolnieniu lub domownik. Ci ostatni mogą wpisać do protokołu swoje zastrzeżenia, co do ustaleń kontrolerów ZUS.

Prawo do odwołania
Gdy uważamy, że decyzja ZUS nie jest zgodna z przepisami lub ze stanem faktycznym możemy wnieść odwołanie - za pośrednictwem ZUS - do sądu rejonowego, Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, w ciągu miesiąca od dnia doręczenia decyzji.

Leży czy chodzi?
Jeśli podczas kontroli chorego nie ma w domu, a na zwolnieniu lekarskim było wpisane, że powinien leżeć („1”), Wydział Kontroli wysyła do zainteresowanego prośbę o wyjaśnienie przyczyny nieobecności. W przypadku absencji chorego ze wskazaniem lekarskim „może chodzić” („2”), ponawia się kontrolę, ustala się aktualne miejsce pobytu osoby chorej lub bierze się ten fakt pod uwagę przy wybieraniu zaleceń do kolejnych kontroli.

Sankcje
Sankcją z powodu nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego jest utrata prawa do zasiłku chorobowego, opiekuńczego za cały okres zwolnienia objętego kontrolą. Przy pobieraniu świadczenia rehabilitacyjnego jest to 30 dni. Dzieje się tak, gdy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności pracował lub wykorzystywał zwolnienie z pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Podstawa prawna:
Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. nr 31, poz. 267)

CZYTELNICY PYTAJĄ:

Wiem, że ZUS kontroluje osoby przebywające na zwolnieniach lekarskich, ale czy kontroluje lekarzy wystawiających lewe zwolnienia?

Zakład upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarza po złożeniu przez niego pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wystawieniu zaświadczeń lekarskich może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń na okres nawet do 12 miesięcy.

Od ponad miesiąca jestem na zwolnieniu lekarskim. Dostałem wezwanie na badanie do lekarza orzecznika ZUS. Czy lekarz może odebrać mi zasiłek chorobowy, a jeśli tak, jakie przysługują mi prawa?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami lekarz orzecznik może dokonać kontroli zasadności zwolnienia. Kontrole takie przeprowadza się losowo lub na wniosek, np. zakładu pracy. Jeżeli zwolnienie lekarskie jest zasadne, tzn. jeżeli stan zdrowia rzeczywiście powoduje konieczność ochrony od pracy, lekarz orzecznik na pewno zwolnienia nie przerwie. Każdej osobie badanej przez lekarza orzecznika ZUS przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu od orzeczenia do komisji lekarskiej w ciągu 14 dni od jego doręczenia. Gdyby komisja lekarska negatywnie rozpatrzyła sprzeciw, zainteresowany ma jeszcze prawo odwołać się do Sądu Okręgowego - Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, w ciągu 30 dni od otrzymania decyzji.

Jeden z moich pracowników często choruje. Mam podstawy przypuszczać, że w tym czasie pracuje na czarno dla innej firmy. Co mogę zrobić?

Jeżeli ma pan jakiekolwiek podejrzenia co do prawidłowości orzeczenia o niezdolności do pracy swojego pracownika, co do sposobu wykorzystywania zwolnienia lub co do prawdziwości i poprawności wystawienia samego zaświadczenia lekarskiego, może pan wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli. Trzeba to jednak zrobić tak szybko, by umożliwić przeprowadzenie kontroli jeszcze w okresie, na który zaświadczenie zostało wystawione. Płatnicy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 pracowników mogą sami kontrolować zaświadczenia oraz ich wykorzystanie.

Jestem na zwolnieniu lekarskim od prawie czterech miesięcy. Na zwolnieniu podane mam, że mam leżeć. Dwa dni temu przyszła do domu moich teściów (tam jestem zameldowana) kontrola z ZUS. Nie zastali mnie w domu, bo mieszkam od jakiegoś czasu u swojej mamy, gdyż wymagam stałej opieki. Boję się, że będę miała w związku z tym kłopoty.

Powinna pani powiadomić właściwą ze względu na adres zameldowania placówkę ZUS o zmianie adresu, pod którym pani przebywa - najlepiej zrobić to składając do ZUS kolejne zaświadczenie lekarskie. Jeżeli pracownik kontroli nie zastanie klienta w domu, wysyła do zainteresowanego pismo z prośbą o wyjaśnienie nieobecności. Należy na takie pismo odpowiedzieć i sprawę wyjaśnić.

Pracuję na dwa etaty. Czy w czasie chorobowego mogę wykonywać lżejszą pracę, czy też powinienem przedstawić zwolnienie lekarskie w dwóch firmach ?

W czasie zwolnienia lekarskiego nie można świadczyć pracy na rzecz drugiego pracodawcy, a zaświadczenie lekarskie powinno być złożone w obu zakładach. Nie można bowiem wtedy wykonywać żadnej pracy zarobkowej ani wykorzystywać zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem. W innym przypadku traci się prawo do wynagrodzenia za czas choroby lub zasiłku chorobowego, za cały okres zwolnienia.